Forbrugernr

Evt. Målernr

Sælgers navn *

Sælgers ny adresse

Ejendom/adresse *

Postnr og By *

Telefon/mobil *

E-mail

Bankreg. og konto

Købers navn *

Aflæsningssdato *

Målerstand *

Bemærkning

Telefon køber *